外伤入院记录模板-知识写作网

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患者摔倒,后枕部有血肿,护理记录怎么写

患者用头撞墙护理记录可以这样写，首先记录事件发生时间、地点和事件经过，是否有目击者，是否有任何先兆或警示。其次记录患者用头撞墙的部位、频率以及撞击的力度轻、中、重，是否出现明显的受伤、出血或肿胀等。

记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

．其他评估日期 Morse 干预计划及措施评分签名注：根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“u ”，如有新增措施则选择“5 ”，并在横线上写明具体措施。

首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。

记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

选用缝线最基本的原则为：尽量使用细而拉力大、对组织反应最小的缝线。

丰额头的术后护理：受术者要多注意休息，在睡觉的时候最好是将枕头垫高，这样有助于术后手术部位的恢复。受术者最好是要在术后一个月内禁止吸烟饮酒，这样有助于帮助手术部位快速恢复。

护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

．3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。

主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。护理病历书写基本要求及质量标准记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。

第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。

护理记录1一般病人护理记录2危重(特殊观察)病人护理记录单7 护理记录(送手术记录)8手术护理记录单9出院小结与指导10病人健康教育评估表11住院病历排序护理病历书写一般规则 1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

生命体征；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况或残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗、护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。

格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

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